在医疗过程中,患者的病历是非常重要的医疗文件,其中包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息。这些信息是医生诊断和治疗疾病的重要依据,必须保持真实、准确和完整。
其中,患者的发病史时间是病历中非常重要的一项信息,因为它直接关系到疾病的诊断和治疗。如果患者的发病史时间被更改,可能会影响医生的诊断和治疗决策,甚至可能导致医疗事故的发生。
因此,按照医疗规范和相关法律法规的要求,病历中的发病史时间是不允许被更改的。如果患者或其家属认为病历中的发病史时间有误,应该及时向医生提出,并进行核实和更正。同时,医生也应该遵守医疗规范和相关法律法规的要求,确保病历中的信息真实、准确和完整。
病历书写规范与管理规定是医疗机构中的重要制度,旨在确保病历的完整性、准确性和可读性,为医疗质量和患者安全提供保障。以下是一些常见的病历书写规范与管理规定:
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历应当按照规定的格式和内容书写,字迹工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情变化、手术记录、护理记录等内容。
病历应当按照时间顺序书写,病情变化、治疗效果等应当及时记录。
病历应当使用中文书写,如有特殊情况需要使用外文,应当在外文旁边注明中文翻译。
病历应当妥善保管,不得涂改、伪造、隐匿、销毁。病历的保管期限应当符合相关规定。
医疗机构应当建立健全病历管理制度,明确病历的归档、借阅、复制、封存等流程和要求,确保病历的安全和保密。
医务人员应当接受病历书写规范和管理规定的培训,掌握正确的病历书写方法和技巧,提高病历质量。
这些规定旨在确保病历的准确性和完整性,为患者提供高质量的医疗服务。同时,病历也是医疗纠纷处理的重要依据,因此病历书写规范与管理规定对于维护医疗机构的声誉和患者的权益也具有重要意义。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。